21.8.2007

Stakesin lausunto nykyisen haittaluokituksen toimivuudesta ja tarkistamisen tarpeista

Tapaturmavakuutuslain 18 a §:n mukainen haittaluokitus vuodelta 1986 ottaa huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laadun, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai sosiaalisia haittoja. EU- ja WHO-tasolla on ollut aktiviteetteja kehittää kansainvälinen "disability rating scale", mutta mitään kansainvälisesti yhteistä luokitusta ei toistaiseksi ole syntynyt.

Lähivuosina on kansallisella tasolla arvioitava, tuottaako Kansanterveyslaitoksen juuri perustama kansallinen toimintakykyverkosto sellaista aineistoa, jonka pohjalta haittaluokitusta voitaisiin kehittää myös sosiaalisen haitan suuntaan.

Haittaluokituksen hyviä puolia ovat:

• Luokituksen rakenne lääketieteellisen haitan arvioimiseksi on riittävä ja yksinkertainen.
• Anatomisten ja fysiologisten toiminnanrajoitteiden referenssiarvot silloin kun ne voidaan esittää (mm. raajojen toiminta, näön tarkkuus) ja näihin liittyvät haittaluokat ovat selkeitä, läpinäkyviä ja toimivia.

Stakes näkee seuraavia ongelmia nykyisen haittaluokituksen soveltamisessa:

• Haittaluokitusta käytetään tapaturmavakuutuksen lisäksi joidenkin muiden etuuksien määrittelyyn. Käyttö ei näiden kohdalla liene johdonmukaista ja kattavaa mm. kroonisten sairaustilojen kohdalla.

• Lääkärinlausunnon haitta-astearvioita (status ja toimintarajoite) ei aina dokumentoida riittävän yksityiskohtaisesti, jotta esitetyn haitta-asteen suuruuteen toinen lääkäri voisi ottaa kantaa.
• Joidenkin arviointikohteiden (kehitysvamma, kognitiivinen kapasiteetti, kipu, mielisairaudet) kohdalla haitan arvioperuste on vaikeasti mitattavissa ja perustuu subjektiiviseen havainnointiin. Vertailu terveen samanikäisen väestön "normaaliin" toimintakykyyn saattaa olla ongelmallista.
• Haitta-asteen määrittelyssä deskriptiivisten kuvausten (mm. kaularanka, selkä, iho) lisäksi tulisi olla käytettävissä mitattavissa olevia referenssiarvoja.
• Haitta-asteiden yhteenlaskujärjestelmä on regressiivinen. Esim. sokeuden haittaluokan (20) yhdistäminen kuuromykkyyteen (haittaluokka 14-16) tuottaa tulokseksi edelleen haittaluokan 20. Tämä kattoefekti tuottaa epäoikeudenmukaisen tuloksen.

Stakes katsoo, että tällä hetkellä haittaluokituksen teknisluontoinen tarkistus on riittävä toimenpide tapaturmavakuutuslainsäädännön tarpeisiin. Luokituksen laadinnan jälkeen kliiniset mittaus- ja määrittelykeinot ovat täsmentyneet, monet hoitomenetelmät muuttuneet, apuneuvot ja -välineet samoin kuin protetiikka ovat edistyneet, puhumattakaan informaatio- ja kommunikaatioteknologiasta.

Käytännössä mm. liikuntaesteisten henkilöiden toimintakyky on kohentunut suhteessa muihin haittaryhmiin. Toisaalta mielenterveyden häiriöiden, psyykkisen kehitysvammaisuuden ja kognitiivisten ongelmien aiheuttamien haittojen suhteellinen merkitys on kasvanut.

Stakesin ehdotukset:

• Haittaluokituksen ohjeistusosaan tulisi lisätä selkeitä kliinisiä esimerkkitapauksia.

• Luokituksen kohdassa 7 (Aivot) tulisi omaksi arviointikohteeksi eriyttää kognitiiviset toimintarajoitteet. Tätä kriteeristöä voitaisiin soveltaa myös kohdassa 8 (Kehitysvammaisuus).
• Kahden tai useamman sairauden aiheuttaman kokonaishaitan arvioinnissa mielenterveysongelmat ja kognitiiviset toimintarajoitteet tulisi voida suoraan laskea yhteen muun kokonaishaitan kanssa.
• Tulisi pohtia, voitaisiinko vaikeasti monisairaiden ja -vammaisten henkilöiden haittaluokka määritellä nykyistä maksimia (20) korkeammalle tasolle.
• Tulisi määritellä nykyistä selkeämmin, mihin korvauskäytäntöihin ja etuuksien myöntämiseen haittaluokitusta tulee soveltaa ja mihin ei.
• Haittaluokitusten kansainvälisiä kehittämistoimia tulee seurata ja osallistua niihin aktiivisesti.

Stakesilla ei ole riittävää kliinistä asiantuntemusta haittaluokituksen yksityiskohtaisempaan tarkasteluun.

Pääjohtaja
Vappu Taipale

Ylijohtaja
Mauno Konttinen

Ylilääkäri
Matti Ojala